Avvik og observasjoner

ISM-koden 9 — rapportering og analyse av avvikSikkerhetsstyringssystemet skal omfatte prosedyrer som sikrer at avvik, ulykker og farlige situasjoner rapporteres til rederiet, granskes og analyseres med sikte på å bedre sikkerheten. En meldevei besetningen ikke vil bruke, oppfyller ordlyden og ingenting av poenget.

Meldekultur skapes ikke av en policy. Den skapes av om en matros med olje på hendene, stående ved siden av det som er galt, får meldt det før han glemmer det — på telefonen i lomma, på under et minutt, uten en innlogging han ikke har og et skjema med obligatorisk felt for rotårsak.

Derfor er denne modulen to kort og én knapp. Et avvik er noe som er ødelagt. En observasjon er noe utrygt som ennå ikke har blitt ødelagt. Begge tar et bilde, et sted og en setning, og begge går et sted et menneske leser dem.

• Kan meldes av alle. Tilgangen til å melde ligger hos hver rolle i produktet, også dem som knapt kan gjøre noe annet. Et system der bare offiserer kan melde, er et system som hører fra offiserer.
• Et bilde, redusert på enheten. Bildet skaleres ned før det forlater telefonen, så meldingen går ut over satellitt i en størrelse som kommer fram.
• Et avvik blir vedlikehold, og beholder opphavet sitt. Når et avvik viser seg å være arbeid, blir det en jobb på komponenten med meldingen fortsatt vedheftet — så historikken viser hva som ble sett, ikke bare hva som ble gjort.
• Observasjoner er ikke en resultatindikator. Det finnes ingen korttelling per avdeling og ingen rangeringsliste. Å telle observasjoner er måten man får observasjoner om ryddige lagre og ingen om det alle går og er bekymret for.
• Et sted fra fartøyets eget register. De samme stedene arbeidstillatelsene bruker. En melding som sier hvilket rom, er meldingen som kan finnes igjen.
• Synlig for kontoret uten å bli tatt bort fra fartøyet. Inspektøren ser den så snart fartøyet har samband, og fartøyet beholder registreringen enten sambandet kommer tilbake eller ikke.

• Meld noe — én knapp, to kort
• Observasjoner — registeret, etter år og måned
• Avvik — åpne, under arbeid, og hva som ble en jobb

Vi tok tiden. Et avvik med bilde, sted og en setning tar rundt førti sekunder på en telefon fra kald start, opplåsing inkludert. Det tallet er designkravet, og hvert felt som ble foreslått til dette skjemaet, ble målt mot det — og de fleste tapte.

Analysefeltene — årsak, kategori, korrigerende tiltak — finnes, og de fylles ut etterpå av den som har det som jobb. Å be melderen om dem er måten man ender opp uten meldinger.